全國首個(gè)！上海社會(huì )辦醫取消規劃布局限制

今日，上海市將全文發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《若干意見(jiàn)》）。該文件首次提出，社會(huì )辦醫療機構不受規劃限制，醫療機構設置規劃將改為醫療機構設置指引，弱化事前審批，強化事中事后監管。這使得上海成為國內首個(gè)取消社會(huì )辦醫療機構規劃限制的省級行政區（直轄市）。

上海對于社會(huì )辦醫療機構實(shí)施的醫療機構設置指引，雖然不屬于行政審批，但帶有一定的行業(yè)引導功能。

“但這個(gè)指引有一定的市場(chǎng)研究的參考價(jià)值，比如分為：禁止進(jìn)入區、警示進(jìn)入區、一般進(jìn)入區、建議進(jìn)入區。比如：對于警示進(jìn)入區，也就是醫療機構設置密集設立的區域，醫療機構設置指引會(huì )建議社會(huì )辦醫療機構謹慎進(jìn)入，否則強龍不一定壓得過(guò)地頭蛇。醫院一開(kāi)業(yè)，周邊全是競爭對手，這不是岌岌可危嗎？”一位知情人士分析道，上海市某個(gè)遠郊區，年初引進(jìn)10家社會(huì )辦醫療機構，年底就有4家關(guān)門(mén)，造成社會(huì )資本配置的極大浪費。

自上海國際醫學(xué)中心（SIMC）成立以來(lái)，上海多家健康服務(wù)園區、高端國際醫療機構的建設速度慢于預期。其中一個(gè)原因，就是醫療機構設置規劃對新設立社會(huì )辦醫療機構的限制。盡管不少美資、臺資、日資的高端國際醫療機構多屬于營(yíng)利性醫療機構，既不占用財政資源，也不占用基本醫保資源，但仍然不能免除“被規劃”的命運。這些規劃與公立醫院等同，小到床位數，大到醫療機構之間距離，不一而足。

社會(huì )辦醫：回歸市場(chǎng)為主的調控

在大型醫療機構之前，國家層面已先行給全科診所松綁。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于支持社會(huì )力量提供多層次多樣化醫療服務(wù)的意見(jiàn)》要求，個(gè)體診所設置不受規劃布局限制。意見(jiàn)還要求，對社會(huì )辦醫療機構配置大型醫用設備可合理放寬規劃預留空間。

作為上海自貿區的浦東新區，是“社會(huì )辦醫療機構不受規劃限制”的先行區。1月17日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議提出，取消社會(huì )辦醫療機構乙類(lèi)大型醫用設備配置許可證核發(fā)等審批，社會(huì )辦營(yíng)利性醫療機構床位數逐步實(shí)行自主決定。

早在6月25日，十一屆上海市委全面深化改革領(lǐng)導小組第五次會(huì )議，在市委書(shū)記李強的主持下，就審議通過(guò)了這一意見(jiàn)。會(huì )議指出，要加強供給、確保質(zhì)量、強化監管，要細化制定重點(diǎn)領(lǐng)域配套政策，推動(dòng)全市健康醫療服務(wù)資源均衡分布，推進(jìn)公立醫院與社會(huì )辦醫功能合理分工，更好滿(mǎn)足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

在市級層面的區域衛生規劃上，上海市將形成“東西輝映，群星閃爍”的社會(huì )辦醫格局?！皷|西輝映”指的是浦東（上海國際醫學(xué)中心）、浦西（上海新虹橋國際醫學(xué)中心）的兩個(gè)國際醫學(xué)園區?！叭盒情W爍”是指多家大型社會(huì )辦醫療機構。包括但不限于：和睦家醫院、德濟醫院、禾新醫院、德達醫院、嘉會(huì )醫院、阿特蒙醫院、永遠幸婦醫院、楊思醫院、企華醫院、曲陽(yáng)醫院、天佑醫院（排名不分先后）。

上海市二級以上醫療機構布局圖 來(lái)源：復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院副院長(cháng)羅力教授《基于多元異構數據的健康資源規劃技術(shù)》PPT

不過(guò)，截至目前，對于公立醫療機構，以及非營(yíng)利性社會(huì )辦醫療機構，它們仍要受規劃限制。

“長(cháng)期以來(lái)，公立醫療機構從衛生事業(yè)一直做到醫療產(chǎn)業(yè)，醫療全產(chǎn)業(yè)鏈基本上由公立醫院壟斷，市場(chǎng)在整個(gè)醫療行業(yè)的資源配置中起不到?jīng)Q定性作用?！卑Ρ酸t院管理研究中心主任莊一強對此點(diǎn)評說(shuō)，如果“社會(huì )辦醫療機構不受規劃布局限制”的規定，從上海推廣至全國，意味著(zhù)醫療機構格局將發(fā)生根本性變化。營(yíng)利性社會(huì )辦醫將在市場(chǎng)的引導下走向個(gè)性化、中高端醫療。

在上海市衛生和健康發(fā)展研究中心舉辦的衛生資源配置與規劃論壇期間，多位專(zhuān)家建議，對于不占用公共資源的營(yíng)利性社會(huì )辦醫療機構，應逐步減少對其不適當的外部限制，主要依靠市場(chǎng)調控。但也不能“一放了之”。我國現有的衛生監督力量難以對量大面廣的社會(huì )辦醫療機構進(jìn)行長(cháng)效監管，缺乏行之有效的醫療糾紛調節機制、司法訴訟機制。即便是與民營(yíng)醫院出現醫療糾紛，民眾仍然會(huì )直接找政府。機構設置許可不再是制約性措施，事中事后監管力量必須加強。

“放權”的同時(shí)要做好“管理”

在中國，辦一家醫院，要面臨多種多樣的行政規劃。目前，除上海外，全國其他省份基本上都對社會(huì )辦醫療機構適用于規劃布局。各地衛生主管部門(mén)要制定完善的規劃包括：醫療衛生服務(wù)體系規劃、醫療機構設置規劃、大型醫用設備配置規劃。

上海市衛生和健康發(fā)展研究中心研究人員方欣葉表示，經(jīng)過(guò)多年的基層醫療建設，上海市已經(jīng)基本建設“1560”的醫療服務(wù)圈，也就是步行15分鐘可以到達一家社區衛生服務(wù)中心，乘車(chē)1小時(shí)可以到達一家三級醫院，但群眾對醫療資源增量的獲得感仍不明顯。相信隨著(zhù)《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》的推進(jìn)實(shí)施，醫療資源的公平和高效配置，將能滿(mǎn)足群眾日益增長(cháng)的醫療健康需求。

在《若干意見(jiàn)》出臺之前，上海市衛生計生委提供的資料顯示，在“公平”層面，局部區域醫療資源配置不足，部分專(zhuān)科醫療資源仍然短缺，特別康復、護理、兒科、精神、病理等等。在“效率”層面，高端醫療服務(wù)發(fā)展比較緩慢。

對于這一局面，上海市衛生和健康發(fā)展研究中心主任金春林團隊在一項針對衛生體系的服務(wù)效率和公平性的研究中建議，適度增加非公醫療機構的比例，發(fā)揮鯰魚(yú)效應和杠桿作用，是當前階段提高衛生體系整體服務(wù)效率的有效途徑，而且這并不會(huì )增加政府投入。

從接近上海市衛生計生委的人士處了解到，基于上述《若干意見(jiàn)》，將鼓勵高端社會(huì )辦醫療機構發(fā)展，為此，上海市將預留20%的床位空間，支持舉辦非營(yíng)利性醫療機構，鼓勵社會(huì )辦醫療機構參與基層醫療服務(wù)能力建設，加快社會(huì )辦中醫類(lèi)機構發(fā)展。

上述接近上海市衛生計生委的人士強調，即便國家推行“放管服”的行政體制改革，但醫療是特殊的服務(wù)業(yè)，不代表社會(huì )辦醫療機構完全不需要考慮衛生規劃。醫療機構一旦設立，作為醫保定點(diǎn)醫療機構，就在占用公共資源；如果大型民營(yíng)醫院作為重資產(chǎn)，即便出現“劣幣驅逐良幣”，也難以立即、完全退出市場(chǎng)。因此，在取消社會(huì )辦醫療機構的規劃限制之后，醫療機構自身仍然需要考慮市場(chǎng)的真實(shí)需求。

在衛生資源配置與規劃論壇期間，美國路易斯安那州立大學(xué)地理學(xué)和人類(lèi)學(xué)系主任王法輝告訴健康點(diǎn)，在美國，對于不由財政出資設立的營(yíng)利性醫療機構，不需要受區域衛生規劃限制，比如床位數限制，更多是對執業(yè)醫師進(jìn)行資質(zhì)管理，每十年要重新考取一次醫師執照。

作為呼應，上述《若干意見(jiàn)》的征求意見(jiàn)稿也在“管醫院”之外對“管醫師”提出了要求，包括：“建立完善醫療機構、醫師不良執業(yè)行為積分管理制度?！钡@一條款是否從征求意見(jiàn)稿轉化為正式文件，仍有待觀(guān)察。

捆綁在衛生規劃上的待遇

獲悉，在對社會(huì )辦醫取消規劃限制之后，在全市層面，社會(huì )辦醫療機構的床位數預留額度仍然存在。

具體到上海的專(zhuān)科醫療資源配置，對于社會(huì )辦醫而言，2015年，每千人床位數0.43張，占比8.9%，床位數10312張；到2020年，每千人床位數要達到1.5張，占比20%，增加26536張。這意味著(zhù)，五年間，上海市社會(huì )辦醫的床位數將是原有的2.5倍，占比將翻一番。

早在2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要（2015—2020年）》，明確指出，社會(huì )辦醫院是醫療衛生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，并給民營(yíng)醫院預留較為充足的空間，也就是說(shuō)，到2020年，每千常住人口醫療衛生機構床位數要達到6張，其中給社會(huì )辦醫院預留的規劃空間是每千人不低于1.5張。

上述國家級規劃綱要對各級各類(lèi)醫療機構的床位數做出了非常具體的規定。比如：縣辦綜合性醫院床位數一般以500張左右為宜，50萬(wàn)人口以上的縣可適當增加，100萬(wàn)人口以上的縣原則上不超過(guò)1000張；市辦綜合性醫院床位數一般以800張左右為宜，500萬(wàn)人口以上的地市可適當增加，原則上不超過(guò)1200張；省辦及以上綜合性醫院床位數一般以1000張左右為宜，原則上不超過(guò)1500張。

一位參與上海市《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》決策咨詢(xún)的醫院管理專(zhuān)家透露，對于公立醫療機構，也就是政府出資舉辦的非營(yíng)利性區域性醫療機構，上海市規定，對于區域醫療中心服務(wù)區，每千常住人口的治療床位數，最低為2.8張，最高為3.3張，如果財政有資金缺口，也可以引入社會(huì )辦醫。引入社會(huì )辦醫之后，每千常住人口的治療床位數，最高為3.8張。這意味著(zhù)，政府留給社會(huì )辦醫的最大空間，每千常住人口的治療床位數達到1張。

之所以拿床位數說(shuō)事兒，上述醫療管理專(zhuān)家對此解讀說(shuō)，長(cháng)期以來(lái)，我國將床位數與醫生編制、財政投入掛鉤。抓住了床位數，就抓住了“人”和“錢(qián)”這兩個(gè)關(guān)鍵要素。因此，床位數自然而然地成為區域衛生規劃對不同類(lèi)型醫療機構的準入門(mén)檻。過(guò)去，一家社會(huì )辦醫療機構若是達不到一定的床位數，是不允許設立的。

這是一條長(cháng)長(cháng)的利益鏈條。區域衛生規劃掛鉤了社會(huì )辦醫的床位數門(mén)檻，床位數掛鉤醫院等級評選標準（如：三級綜合醫院的醫師人數與床位數之比應不低于0.3：1），而醫院等級掛鉤了可實(shí)施的手術(shù)等級、可使用的抗生素范圍、財政投入的量級、住院醫師規范培訓（規培）基地申報等一系列待遇。

值得注意的是，在取消社會(huì )辦醫療機構規劃限制的同時(shí)，上海市在上述《若干意見(jiàn)》的征求意見(jiàn)稿提出：“取消醫療機構等級要求，重點(diǎn)審核醫師執業(yè)資質(zhì)和能力?！边@一條款意味著(zhù)，無(wú)論是公立醫療機構還是非公醫療機構，都可能不再區分三級、二級、一級醫院。但這一條款是否從征求意見(jiàn)稿轉化為正式文件，仍有待觀(guān)察。

“在中國，醫療機構一直就是‘規劃’出來(lái)的?！钡鲜鋈耸勘硎?，如果時(shí)機成熟，各級區域衛生規劃有可能與床位數脫鉤，與醫療機構和執業(yè)醫師的能力掛鉤；甚至醫院等級評審也可能與床位數（包括床醫比、床護比）等脫鉤。

上述醫院管理專(zhuān)家表示，為解決“規劃趕不上變化”的難題，可以在區域衛生規劃的基礎上制定“年度執行規劃”，并在規劃期過(guò)半時(shí)執行中期調整（ 這個(gè)表述不是很清楚）。更為根本的解決方案是，逐步將區域衛生規劃與捆綁在上面的各類(lèi)待遇和利益脫鉤，讓規劃回歸科學(xué)問(wèn)題，最大限度地減少商業(yè)博弈和行政尋租。

來(lái)源：健康點(diǎn)